Rektosel ameliyatı İstanbul
Tuvalete çıkarken parmakla bastırmak zorunda kalmak, kimseye anlatılmayan ama şaşırtıcı derecede yaygın bir yakınmadır; arkasındaki tablo çoğu zaman vajen arka duvarının sarkmasıdır.
Kısa Cevap. Rektosel, makatın vajen arka duvarına doğru bombeleşmesidir. Ameliyat, arka duvardaki zayıflamış destek dokusunun onarılmasıdır ve vajinal yoldan yapılır. Ancak her rektosel ameliyat gerektirmez; kabızlık yönetimi ve pelvik taban çalışması birçok hastada yakınmayı belirgin biçimde azaltır.
Özetle:
- Tanım: makat ile vajen arasındaki destek dokusunun zayıflaması ve arka duvarın bombeleşmesi.
- En tipik yakınma: dışkılamada zorlanma ve boşaltmak için vajenden ya da makat çevresinden bastırma ihtiyacı.
- İlk basamak cerrahi değildir: kabızlık tedavisi, lifli beslenme ve pelvik taban çalışması denenmelidir.
- Cerrahi arka duvar onarımıdır; vajinal yoldan yapılır ve karın duvarına dokunulmaz.
Rektosel nedir?
Vajen arka duvarı ile makat arasında, ikisini birbirinden ayıran ve destekleyen bir bağ dokusu tabakası bulunur. Bu tabaka zayıfladığında makatın ön duvarı vajene doğru bombeleşir; tıp dilinde rektosel denen tablo budur. Halk arasında sıkça "bağırsak sarkması" olarak adlandırılır. En sık zemin doğumdur — özellikle zorlu doğumlar, iri bebek doğumu ve doğum sırasında oluşan yırtıklar bu tabakayı yıpratır. Kronik kabızlık ve uzun süren ıkınma, karın içi basıncı sürekli artırarak süreci hızlandırır; menopozla birlikte doku direncinin azalması eklenir. Rektosel genellikle tek başına bulunmaz; mesane sarkması ve rahim sarkması sıklıkla eşlik eder. Bu nedenle değerlendirme pelvik tabanın bütününü kapsar. Sarkmanın diğer bölgelerdeki biçimleri mesane sarkması tedavisi sayfasında, bölümün bütünü ise ürojinekoloji başlığında ele alınmıştır.
Belirtiler ve dışkılama sorunları
Bu tablonun kendine özgü yakınması dışkılamayla ilgilidir ve hastaların çoğu bunu utandığı için anlatmaz. En tipik belirti, dışkının makatta biriktiği ama çıkarılamadığı hissidir; hasta boşaltmayı tamamlayabilmek için vajen arka duvarına ya da makat çevresine parmakla bastırmak zorunda kalır. Bu manevra, ileri rektoselin en belirgin göstergesidir. Diğer yakınmalar: dışkılamanın tamamlanmadığı hissi, sık ve azar azar tuvalete gitme, ıkınmayla artan bir dolgunluk hissi ve vajende ele gelen bir kabarıklık. Belirtiler gün içinde ayakta durdukça artar ve uzanınca hafifler. İlişkide rahatsızlık görülebilir. Dikkat edilmesi gereken nokta şudur: bu yakınmaların bir bölümü kabızlığın kendisinden kaynaklanır ve rektosel düzeltilse bile sürebilir; bu ayrımın ameliyat öncesinde yapılması gerekir.
Kaynak: ACOG — arka kompartman sarkmasının değerlendirilmesi.
Tanı ve değerlendirme
Tanı muayeneyle konur ve bu tabloda muayene, görüntülemeden çok daha bilgilendiricidir. Değerlendirme hem yatarken hem ıkınma sırasında yapılır; sarkmanın gerçek derecesi ancak zorlanma sırasında ortaya çıkar. Muayenede arka duvarın ne kadar bombeleştiği, bombenin vajen girişine olan uzaklığı ve destek dokusundaki zayıflığın hangi seviyede olduğu belirlenir. Makat muayenesi bu tabloda ayrıca değerlidir; parmakla yapılan değerlendirme, bombenin gerçekten rektoselden mi yoksa başka bir nedenden mi kaynaklandığını ayırt etmeye yardımcı olur. Pelvik taban kaslarının gücü test edilir. Ön duvar ve rahim de aynı seansta değerlendirilir. Dışkılama yakınması belirginse kabızlık öyküsü ayrıntılı sorgulanır; seçilmiş olgularda dışkılama sırasında çekilen özel görüntüleme incelemeleri gündeme gelebilir.
Ameliyatsız tedavi
Rektoselde ameliyatsız tedavinin ağırlığı diğer sarkma tiplerine göre daha fazladır, çünkü yakınmaların önemli bir bölümü kabızlıkla iç içedir. İlk basamak dışkı kıvamının düzenlenmesidir: lifli beslenme, günlük sıvı alımının artırılması ve gerektiğinde dışkı yumuşatıcı kullanımı. Amaç ıkınmayı azaltmaktır; çünkü her ıkınma zayıf duvarı biraz daha zorlar. İkinci basamak tuvalet alışkanlığının düzenlenmesidir: dışkılama hissi geldiğinde ertelememek, tuvalette uzun süre oturmamak ve ayak altına basamak koyarak daha uygun bir pozisyon almak. Üçüncü basamak pelvik taban fizyoterapisidir; bu, hem kas gücünü artırır hem boşaltma sırasında kasların doğru gevşemesini öğretir. Pesser adı verilen destek halkaları da seçilmiş hastalarda kullanılabilir.
Cerrahi onarım nasıl yapılır?
Cerrahi kararı verildiğinde uygulanan işlem arka duvar onarımıdır. Vajinal yoldan yapılır ve karın duvarına hiç dokunulmaz. Vajen arka duvarı açılır, makat ile vajen arasındaki zayıflamış destek dokusu ortaya konur ve bu doku kendi dikişleriyle orta hatta yaklaştırılarak güçlendirilir. Böylece bombe düzeltilir ve arka duvar yeniden desteklenmiş olur. Gerektiğinde perine bölgesindeki destek de onarılır; doğumda hasar görmüş bir perine bu tabloya sıklıkla eşlik eder. İşlemde yabancı materyal kullanımı arka duvarda genellikle tercih edilmez; kendi dokunun yeniden yapılandırılması esastır. Girişim genel ya da bölgesel anestezi altında gerçekleştirilir; süresi yapılan onarımların kapsamına göre değişir. Ön duvar ya da rahim sarkması eşlik ediyorsa bunlar da aynı seansta ele alınır.
Kaynak: NICE — pelvik organ sarkması cerrahisinde yaklaşım.
Ameliyat kararı ne zaman verilir?
Karar, sarkmanın derecesinden çok yakınmanın yaşam kalitesine etkisine göre verilir:
| Durum | Yaklaşım | Gerekçe |
|---|---|---|
| Belirti vermeyen rektosel | İzlem | Girişimin kazancı sınırlı |
| Hafif yakınma, kabızlık belirgin | Önce kabızlık tedavisi | Yakınmanın kaynağı bağırsak olabilir |
| Boşaltmak için bastırma ihtiyacı | Cerrahi değerlendirilir | İleri derecenin göstergesi |
| Ele gelen kabarıklık, dolgunluk | Cerrahi değerlendirilir | Yaşam kalitesi etkilenmiş |
| Eşlik eden diğer sarkmalar | Birlikte planlanan cerrahi | Tek seansta bütünsel onarım |
Tablonun ikinci satırı bu tabloda özellikle önemlidir: kabızlığı düzeltilmemiş bir hastada yapılan ameliyat, yakınmayı tam olarak gidermeyebilir ve ıkınma sürdüğü için onarım erken yıpranabilir.
İyileşme süreci
İyileşme dönemi şu basamaklarla ilerler:
| Dönem | Beklenen tablo | Öneri |
|---|---|---|
| Hastanede kalış | Çoğu olguda 1 gece | Erken hareket |
| İlk günler | Oturmada rahatsızlık | Dışkı yumuşatıcı |
| 1-2. hafta | Olağan düzene dönüş | Ağır yük yok |
| 6 hafta | Onarımın sağlamlaşması | Tampon ve ilişki yok |
| 6 hafta sonrası | Pelvik taban çalışması | Kademeli başlanır |
Karın duvarında kesi bulunmadığı için ağrı sınırlıdır ve basit ağrı kesicilerle kontrol edilir; oturma sırasında rahatsızlık hissedilebilir ve bu birkaç gün içinde azalır. Az miktarda vajinal akıntı ve lekelenme birkaç hafta boyunca görülebilir. Olağan düzene dönüş 1-2 haftayı bulur. Bu ameliyatta dışkılama düzeni özel önem taşır: ilk günlerden itibaren dışkı yumuşatıcı kullanımı önerilir, çünkü sert dışkı ve ıkınma taze onarım hattını doğrudan zorlar. İlk 6 hafta boyunca ağır yük kaldırılmaması, tampon kullanılmaması ve cinsel ilişkiden kaçınılması gerekir. Ayakta uzun süre kalmak ve zorlayıcı sporlar da bu süre boyunca ertelenir. Pelvik taban egzersizlerine iyileşme tamamlandıktan sonra başlanır.
Nüksten korunma
Bu tabloda nüksü belirleyen en güçlü etken, ameliyattan sonra ıkınmanın sürüp sürmediğidir. Bu nedenle korunma stratejisi büyük ölçüde bağırsak sağlığı üzerine kuruludur: lifli beslenme, yeterli sıvı alımı, düzenli fiziksel aktivite ve gerektiğinde uzun süreli dışkı yumuşatıcı kullanımı. Kilo yönetimi karın içi basıncı azaltır. Kronik öksürüğün tedavi edilmesi ve ağır kaldırmayı gerektiren işlerde önlem alınması diğer başlıklardır. Pelvik taban çalışmalarının düzenli sürdürülmesi, yapılan onarımın ömrünü uzatır. Kontroller ameliyat sonrası 1. ay ve 3. ayda yapılır; bu görüşmelerde onarımın durumu ve dışkılama düzeni birlikte değerlendirilir. Ardından yıllık jinekolojik takibe geçilir. Randevu ayrıntıları iletişim sayfasında yer alır.
Sık Sorulan Sorular
Bu, ileri derece rektoselin en belirgin göstergelerinden biridir ve değerlendirme gerektirir. Yaygın bir yakınmadır ancak tedavi edilebilir; utanılacak bir durum değildir.
Bombenin kendisi geri dönmez, ancak yakınmalar ameliyatsız belirgin biçimde azalabilir. Kabızlık tedavisi, tuvalet alışkanlığının düzenlenmesi ve pelvik taban fizyoterapisi ilk basamaktır.
Hayır. Arka duvar onarımı vajinal yoldan yapılır ve karın duvarına dokunulmaz. Bu nedenle ağrı sınırlıdır ve iyileşme hızlıdır.
Genellikle tercih edilmez; kendi destek dokusunun dikişlerle yeniden yapılandırılması esastır. Gerektiğinde perine bölgesindeki destek de aynı seansta onarılır.
Boşaltmak için bastırma ihtiyacı genellikle ortadan kalkar. Ancak yakınmanın bir bölümü bağırsak kaynaklıysa sürebilir; bu nedenle kabızlığın ameliyat öncesinde de tedavi edilmesi gerekir.
En önemli adım ıkınmayı ortadan kaldırmaktır: lifli beslenme, bol sıvı, düzenli aktivite ve gerektiğinde dışkı yumuşatıcı. Kilo yönetimi ve pelvik taban egzersizleri de onarımın ömrünü uzatır.
Bu yakınmayı anlatırken sesini alçaltmayan hasta neredeyse yok; oysa tuvalette parmakla bastırmak zorunda kalan kadın sayısı sandığınızdan çok fazla. Ben bu hastalarda ameliyattan önce mutlaka kabızlığı ele alırım — çünkü ıkınmayı bırakmayan bir hastada attığım dikişler yıllar değil aylar dayanır. Ameliyat bu tabloda tek başına yeterli değil; bağırsak düzeni kurulmadan yapılan onarım, kendi kendini yorar.
