Miyomum Var, Hamile Kalabilir miyim?
Ultrasonda miyom görülmesi, gebelik planlayan bir kadın için genellikle ilk alarm anıdır. Oysa miyomların büyük bölümü gebeliğe hiç dokunmaz; belirleyici olan miyomun nerede durduğudur.
Kısa Cevap. Miyomun gebeliğe etkisini boyutu değil yeri belirler. Rahim içine doğru büyüyen submüköz miyomlar tutunmayı engeller ve çıkarılmaları gebelik oranını yükseltir; rahim dışına doğru büyüyen miyomlar ise çoğu olguda gebeliği etkilemez ve ameliyat gerektirmez.
Miyom nedir, ne kadar sık görülür?
Miyom, rahmin kas tabakasından gelişen iyi huylu bir kitledir ve kadınlarda en sık görülen tümördür. Otuz beş yaşına gelen kadınların yaklaşık %40-60’ında en az bir miyom bulunur; bu oran menopoz öncesi dönemde daha da yükselir. Miyomların büyümesi östrojen ve progesterona bağlıdır, bu nedenle üreme çağında büyür, menopozdan sonra küçülür. Kadınların çoğunda hiçbir belirti vermez ve yalnızca rutin ultrasonda tesadüfen saptanır. Kısırlık nedenleri arasında ise miyomun payı sanılandan düşüktür: infertilite olgularının yalnızca yaklaşık %2-3’ünde miyom tek sorumlu faktördür. Bu nedenle miyom saptanan bir çiftte, doğrudan miyoma odaklanmadan önce çift değerlendirmesinin tamamlanması gerekir.
Kaynak: ACOG — miyomların sınıflandırılması ve üreme sağlığına etkisi.
Yerine göre üç ana tip vardır
Bütün kararlar bu sınıflandırma üzerine kurulur; bu yüzden ultrason raporundaki tanım, ölçüden daha önemlidir.
Submüköz
Rahim iç boşluğuna doğru büyür. En az sıklıkta görülen ancak gebeliği en çok etkileyen tiptir; embriyonun tutunacağı yüzeyi bozar.
İntramural
Rahim kas duvarının içinde yer alır. Etkisi boyutuna ve iç boşluğa baskı yapıp yapmadığına göre değişir.
Subseröz
Rahmin dış yüzeyinden dışa doğru büyür. Gebelik ve tutunma üzerinde belirgin etkisi yoktur; nadiren baskı belirtileri yapar.
Saplı (pedinküllü)
Bir sapla rahme bağlıdır. Genellikle gebeliği etkilemez, ancak sapın dönmesi ağrıya yol açabilir.
Hangi tip gerçekten gebeliği engeller?
Kanıt bu konuda oldukça nettir. Submüköz miyomlar rahim içi boşluğu bozarak embriyonun tutunmasını engeller ve gebelik oranını belirgin biçimde düşürür; bu miyomların çıkarılması gebelik oranını yükseltir. İntramural miyomlarda tablo daha ayrıntılıdır: iç boşluğa baskı yapmayan ve 4-5 santimetrenin altında kalan miyomların gebeliğe etkisi gösterilememiştir, buna karşılık daha büyük olanlar ya da boşluğu deforme edenler tutunmayı olumsuz etkileyebilir. Subseröz miyomların gebelik üzerinde anlamlı bir etkisi yoktur ve yalnızca miyom var diye ameliyat edilmeleri gereksiz bir cerrahi yüktür. Rahim içi boşluğun durumu ultrasonla her zaman net görülmez; şüpheli olgularda rahim içine sıvı verilerek yapılan ultrason ya da doğrudan histeroskopi kullanılır.
Ameliyat kararı hangi ölçütlere göre verilir?
Karar üç soruya verilen yanıtla belirlenir: miyom rahim iç boşluğunu bozuyor mu, belirti veriyor mu ve kadının yaşı ile rezervi ne durumda. Bu ölçütler dışında kalan miyomlarda beklemek doğru yaklaşımdır.
| Miyom tipi | Gebeliğe etkisi | Yaklaşım |
|---|---|---|
| Submüköz | Belirgin — tutunmayı bozar | Histeroskopik olarak çıkarılır |
| İntramural, <4 cm, boşluğa baskısız | Gösterilememiştir | Ameliyat gerekmez, takip |
| İntramural, >5 cm veya boşluğa baskılı | Olası | Seçilmiş olguda cerrahi |
| Subseröz | Yok denecek kadar az | Belirti yoksa dokunulmaz |
| Çok sayıda ve büyük miyom | Değişken | Bireysel karar, rahim koruyucu cerrahi |
Submüköz miyomların çıkarılması karından girilmeden, rahim ağzından ilerlenerek histeroskopik yolla yapılır; hasta genellikle aynı gün taburcu olur ve rahim duvarında kesi oluşmaz.
Ameliyat sonrası gebelik ne zaman denenmeli?
Bekleme süresi uygulanan cerrahiye göre değişir. Histeroskopik yolla çıkarılan submüköz miyomlarda rahim duvarı kesilmediği için bekleme süresi kısadır; genellikle 1-2 adet döngüsü sonrası gebelik denenebilir. Rahim duvarına kesi yapılan karından veya laparoskopik yolla yapılan ameliyatlarda ise iyileşmenin tamamlanması için 3-6 ay beklenir; bu süre, gebelikte rahim yırtılması riskini azaltmak için gereklidir. Ameliyat sonrası rahim içinde yapışıklık gelişme olasılığı vardır ve bu risk, çok sayıda miyomun çıkarıldığı olgularda artar; bu nedenle seçilmiş hastalarda kontrol histeroskopisi yapılır. Cerrahi sonrası gebeliklerin büyük bölümü ilk 12-18 ay içinde gerçekleşir.
Tüp bebek öncesi miyom ne yapılmalı?
Tedaviye başlamadan önce rahim içi boşluğun temiz olduğundan emin olunmalıdır; çünkü tutunmayı engelleyen bir miyomla yapılan transfer, iyi bir embriyonun boşa harcanması anlamına gelir. Bu nedenle submüköz miyomlar tüp bebek tedavisi öncesinde çıkarılır. Boşluğa baskı yapmayan intramural miyomlarda ise cerrahi rutin olarak önerilmez; ameliyat kararı, kadının yaşı ve yumurtalık rezervi göz önüne alınarak verilir, çünkü her cerrahi süreci en az üç ay geciktirir. Transfer öncesi hazırlık başlıkları tüp bebek ek tedavileri kapsamında gözden geçirilir. Kliniğimizde bu dengeyi kurarken sorduğumuz soru şudur: bu miyom çıkarılmazsa transferin başarısını gerçekten düşürür mü? Yanıt net değilse, cerrahiye değil takibe yöneliriz.
Kaynak: ESHRE — miyom cerrahisinin üreme sonuçlarına etkisi ve endikasyonları.
Sık Sorulan Sorular
Hayır. Miyomların büyük bölümü gebeliği etkilemez ve ameliyat gerektirmez. Cerrahi, rahim iç boşluğunu bozan ya da belirti veren miyomlar için düşünülür; yalnızca varlığı ameliyat nedeni değildir.
Boyuttan çok yerleşim belirleyicidir. Rahim içine uzanan bir santimetrelik miyom, dışa doğru büyüyen sekiz santimetrelik bir miyomdan daha fazla sorun çıkarabilir. Yine de beş santimetre üzeri intramural miyomlar değerlendirmeye alınır.
Çoğu gebelik sorunsuz seyreder. Büyük veya çok sayıda miyom varlığında erken doğum, bebeğin ters gelmesi ve sezaryen oranlarında bir miktar artış görülebilir. Gebelikte miyomun büyümesi ve ağrı yapması da mümkündür.
Histeroskopik yolla çıkarılan miyomlarda 1-2 adet döngüsü yeterlidir. Rahim duvarına kesi yapılan ameliyatlarda ise iyileşmenin tamamlanması için 3-6 ay beklenmesi önerilir.
Bazı ilaçlar miyomu geçici olarak küçültür, ancak bu ilaçlar gebelik istenen dönemde kullanılamaz ve ilaç bırakıldığında miyom eski boyutuna döner. Gebelik planlayan kadınlarda kalıcı çözüm cerrahidir.
Miyomlar iyi huylu tümörlerdir ve kötü huylu bir tümöre dönüşmeleri son derece nadirdir. Hızlı büyüme ya da menopoz sonrası büyüme gibi durumlarda ileri değerlendirme yapılır.
Miyom kelimesi hastalarımda gerçek boyutundan büyük bir korku yaratıyor; ultrason raporunu görür görmez ameliyat olacağını düşünüp geliyorlar. Ben ilk olarak miyomun kaç santim olduğuna değil, rahim boşluğuna dokunup dokunmadığına bakarım. Dokunmuyorsa çoğu zaman en doğru karar, hiçbir şey yapmamaktır. Gereksiz bir miyom ameliyatı hastaya en az üç ay kaybettiriyor ve bu süre, özellikle yaşı ilerlemiş bir kadın için pahalı bir bedel.
