Rahim Sarkması Tedavisi: Belirtiler, Evreler ve Tedavi Yöntemleri

Rahim sarkması belirtileri nelerdir?

Rahim sarkmasının belirtileri sarkmanın derecesiyle değişir. Hafif sarkma uzun süre sessiz kalabilir. İlerledikçe şu şikâyetler ortaya çıkar:

• Vajinada dolgunluk veya baskı hissi
• Aşağıdan top gibi bir kabarıklığın elle hissedilmesi
• Ayakta durunca veya ıkınınca artan ağırlık
• İdrar kaçırma ya da mesanenin tam boşalmaması
• Dışkılama zorluğu veya kabızlık
• Bel ve kasık bölgesinde rahatsızlık

Belirtiler ayakta dururken artar, uzanınca hafifler. Bu dalgalanma çoğu hastada tipiktir.

Çoğu kadının utançtan söylemediği işaretler

Bazı belirtiler doktora söylenmeden yıllarca taşınır. Oysa bunlar sarkmanın en sık işaretleridir. Erken paylaşıldığında tedavi seçenekleri daha geniştir.

Cinsel ilişkide rahatsızlık, iç çamaşırda sürtünme hissi veya tuvalet alışkanlığındaki değişim sık atlanan sinyallerdir. Bunları söylemek tedavinin önündeki en büyük engeli kaldırır. Sarkma, katlanılması gereken bir durum değildir.

Rahim sarkmasının evreleri (evre 1-4)

Rahim sarkması, sarkmanın seviyesine göre dört evrede sınıflanır. Bu sınıflama, uluslararası kullanılan POP-Q sistemine dayanır. Evre, tedavi yönünü belirleyen ilk veridir.

Aşağıdaki tablo evreleri sadeleştirilmiş biçimde özetler.

Evre tek başına karar vermez; şikâyetlerin şiddeti de ölçülür.

Rahim neden sarkar? Nedenleri ve risk faktörleri

Rahim sarkması için tek bir neden yeterli değildir. Genellikle birkaç faktör bir araya gelir. En sık karşılaştığımız nedenler şunlardır:

• Vajinal doğum, özellikle çok sayıda veya zor doğum
• Menopozla birlikte östrojenin azalması
• İleri yaş ve doku desteğinin zayıflaması
• Fazla kilo ve karın içi basıncın artması
• Kronik kabızlık ve uzun süreli ıkınma
• Tekrarlayan ağır kaldırma
• Ailede sarkma öyküsü (genetik yatkınlık)

Bu faktörlerin çoğu yıllar içinde birikir. Bu yüzden sarkma çoğu kadında doğumdan yıllar sonra fark edilir. Vajinal doğum sayısı arttıkça risk de artar; çok doğum yapmış kadınlarda risk birkaç kata kadar çıkabilir.

Rahim sarkması ilerler mi, tedavi edilmezse ne olur?

Rahim sarkması kendiliğinden geçmez, ancak çoğu vakada yavaş ilerler. Tedavi edilmediğinde şikâyetler artabilir ve yaşam kalitesini bozar. Yine de bu, her sarkmanın ameliyat gerektireceği anlamına gelmez.

Hafif sarkma yıllarca aynı düzeyde kalabilir. İlerleyen sarkmada ise dokuda tahriş, yara ve idrar zorluğu görülebilir. Bu nedenle erken değerlendirme, daha az yöntemle çözüm şansı sunar. Modern çalışmalar, kadınların yaklaşık %12-19'unun yaşamı boyunca POP nedeniyle cerrahi gerektirdiğini bildirir; bu rakam ülkeye ve veri tabanına göre değişir.

Kaynak: ACOG/AUGS, 2019.

ACOG verileri, sarkma şikâyetlerinin en sık 70-79 yaş arasında görüldüğünü bildirir. Aynı belge, ABD'de yaşlanan nüfusla 2050'ye kadar POP vakalarının yaklaşık %50 artmasının beklendiğini de aktarır. Pratik anlamı: belirti hangi yaşta başlarsa başlasın, değerlendirilmesi yerinde olur.

Rahim sarkması nasıl teşhis edilir?

Rahim sarkması tanısı çoğu zaman muayeneyle konur. Görüntüleme genellikle ek sorunları değerlendirmek için istenir. Tanı süreci şu adımlarla ilerler:

• Şikâyetlerin ve doğum öyküsünün dinlenmesi
• Pelvik muayene ve ıkınma testiyle evrenin belirlenmesi
• Gerekirse ultrasonla eşlik eden sarkmaların incelenmesi
• İdrar şikâyeti varsa ileri idrar testleri

Muayene birkaç dakika sürer ve genellikle ağrısızdır. Çoğu hastada ek tetkike gerek kalmaz.

Ameliyat şart mı? Takip mi cerrahi mi?

Rahim sarkmasında ameliyat her hastada şart değildir. Karar, sarkmanın evresiyle şikâyetlerin şiddetinin birlikte okunmasıyla verilir. Hafif sarkması olan ve az şikâyeti olan hastada öncelik cerrahi değildir.

Aşağıdaki tablo bu kararı sadeleştirir.

Çoğu hastada karar tek başına evreye göre verilmez. Şikâyet azsa, ileri evrede bile önce ameliyatsız yol denenebilir. Önemli olan, sarkmanın günlük yaşamı ne kadar etkilediğidir.

Kaynak: ACOG/AUGS, 2019.

ACOG önerileri, tedavinin yalnızca rahatsız edici şikâyet varsa gerektiğini belirtir. Yani sarkmanın muayenede görülmesi tek başına ameliyat gerekçesi değildir. Pratik anlamı: şikâyetiniz hafifse, ameliyatsız seçenekleri denemek için zamanınız vardır.

Ameliyatsız tedavi: pesser ve pelvik taban egzersizleri

Ameliyatsız tedavi, birçok hastada gerçek bir seçenektir. Vakit kaybı değil, uygun hastada ilk basamaktır. İki ana yöntem öne çıkar: pelvik taban egzersizleri ve pesser.

Pelvik taban egzersizleri (Kegel), erken evrede kasları güçlendirir. Düzenli yapıldığında hastaların yaklaşık %60-70'inde şikâyetler azalır ve ilerleme yavaşlar. Genellikle günde birkaç set, en az 16 hafta uygulanır.

Pesser, vajinaya yerleştirilen ve rahmi destekleyen yumuşak bir halkadır. Uygun seçilmiş hastaların yaklaşık %60-70'inde başarıyla kullanılır. Kullanım sırasında %9'a varan oranda lokal hassasiyet veya hafif erozyon görülebilir; bu durumda halka geçici çıkarılır ve sıklıkla lokal östrojen desteği eklenir.

Ameliyatsız yol her evrede yeterli olmayabilir; ileri sarkmada sınırı vardır.

Kaynak: NICE (NG123), 2019.

NICE kılavuzu, erken evre sarkmada en az 16 hafta süren pelvik taban egzersizini ilk seçenek olarak önerir. Ayrıca hastaya tedavisiz izlem, ameliyatsız ve cerrahi seçeneklerin birlikte anlatılmasını bekler. Pratik anlamı: doğru hastada pesser, ameliyatı yıllarca erteleyebilir veya gereksiz kılabilir.

Cerrahi yöntemler: rahim koruyucu seçenekler ve histerektomi

Cerrahi gerektiğinde tek bir yöntem yoktur. Seçim, hastanın yaşına, doğum planına ve sarkmanın derecesine göre yapılır. Önemli ayrım, rahmin korunup korunmayacağıdır.

Rahim koruyucu cerrahide (sakrohisteropeksi) rahim alınmaz, yukarı asılarak sabitlenir. Doğum planı olan veya rahmini korumak isteyen hastalar için uygundur. Histerektomide ise rahim çıkarılır ve pelvis tabanı onarılır. Sakrokolpopeksi/sakrohisteropeksi gibi karın yoluyla yapılan asma cerrahilerinde başarı oranı literatürde yaklaşık %85-95 arasında bildirilir; klasik vajinal native onarımlarda iyileşme oranları ise yöntem ve bölgeye göre %68-74 bandındadır.

Eşlik eden mesane veya bağırsak sarkması varsa, çoğu zaman tek seansta onarılır. Yöntem ayrıntısı için laparoskopik (kapalı) cerrahi sayfasına bakabilirsiniz.

Rahmim alınacak mı? Rahim korunabilir mi?

Rahim sarkmasında rahim her zaman alınmaz. Uygun hastada rahmi koruyan yöntemler tercih edilebilir. Bu, hastaların en sık taşıdığı endişedir ve çoğu zaman gereksizdir.

Rahim koruyucu cerrahi, özellikle genç ve doğum planı olan hastalarda öne çıkar. Rahim yukarı asılır, destek dokusu güçlendirilir. Uygun seçilmiş hastalarda hasta memnuniyeti %80'in üzerinde bildirilir. Doğum planınız varsa veya rahminizi korumak istiyorsanız, bunu değerlendirmede mutlaka belirtin.

Kaynak: IUGA, 2023.

Uluslararası ürojinekoloji literatürü, uygun seçilmiş hastalarda rahim koruyucu cerrahinin güvenli bir seçenek olduğunu bildirir. Yani rahmin alınması her zaman zorunlu değildir. Pratik anlamı: kararı hastayla birlikte veririz ve mümkünse rahmi korumayı önceliğimiz sayarız.

İyileşme süreci ve sonrasında dikkat edilmesi gerekenler

Rahim sarkması ameliyatı sonrası iyileşme çoğu hastada öngörülebilir ilerler. Hastanede kalış genellikle kısadır. Tam iyileşme birkaç haftayı bulur.

Tipik iyileşme şöyle ilerler:

• Hastanede 1-2 gün gözlem
• İlk haftada hafif günlük aktiviteye dönüş
• 6 hafta boyunca ağır kaldırmaktan kaçınma
• 6 hafta cinsel ilişkiye ara
• Pelvik egzersizlere kontrollü devam

Kontroller 1. hafta, 1. ay ve 3. ayda yapılır. Bu takip, iyileşmeyi ve olası nüksü erken görmek içindir.

Ameliyattan sonra sarkma tekrar eder mi?

Rahim sarkması ameliyatından sonra nüks görülebilir, ancak çoğu hastada görülmez. Risk, doku yapısına, seçilen yönteme ve yaşam tarzına bağlıdır.

Uzun süreli takip çalışmaları, primer POP cerrahisinden sonra 5 yıllık yeniden ameliyat oranını yaklaşık %11, 10 yıllık kümülatif oranı ise %15 civarında bildirir. Daha eski Olsen verilerinde bu oran %29'a kadar çıkmıştır; modern teknik ve hasta seçimiyle oran belirgin biçimde gerilemiştir. Kilonun korunması, kabızlığın önlenmesi ve ağır kaldırmaktan kaçınma nüksü azaltır. Nüks, teknik kadar yaşam tarzı kararıdır.

Menopoz ve doğum planı olan kadınlarda yaklaşım

Rahim sarkması, menopoz sonrası ve doğum sonrası kadınlarda farklı ele alınır. İki grubun öncelikleri aynı değildir. Bu yüzden tedavi kişiye göre planlanır.

Menopozdaki kadında östrojen azalması dokuyu zayıflatır; bazı hastalarda lokal östrojen desteği eklenir. Doğum planı olan genç kadında ise rahmi koruyan yöntemler önceliklidir. Her iki grupta da amaç, en az girişimle en kalıcı sonucu almaktır.

Cinsel hayata ve günlük yaşama etkisi

Rahim sarkması cinsel hayatı ve öz güveni etkileyebilir. Çalışmalar, POP'lu kadınların yaklaşık %30-50'sinde cinsel yaşamın bir biçimde etkilendiğini gösterir. Bu etki, hastaların çoğunda en zor konuşulan konudur. Oysa tedaviyle bu şikâyetler büyük ölçüde düzelir.

İlişkide rahatsızlık, görüntüden duyulan kaygı ve günlük baskı hissi sık görülür. Sarkma düzeltildiğinde bu şikâyetler çoğu hastada geriler. Bunu konuşmak, çözümün ilk adımıdır.

Fiyatı etkileyen unsurlar ve ortalama fiyatlar

Rahim sarkması tedavisinin fiyatı tek bir rakamla verilemez. Maliyet, seçilen yönteme ve klinik duruma göre değişir. Aşağıdaki unsurlar fiyatı doğrudan etkiler:

• Tedavinin türü (ameliyatsız izlem mi, cerrahi mi)
• Cerrahi yöntem (vajinal, kapalı, rahim koruyucu)
• Eşlik eden sarkmaların onarımı (mesane, bağırsak)
• Anestezi türü ve ameliyat süresi
• Hastane sınıfı ve yatış süresi
• Gerekli ek tetkikler

Bilgilendirici olarak, rahim sarkması ameliyatı için ortalama fiyatlar geniş bir aralıkta seyreder. Tek bölge onarımında alt banttan başlar; çok bölgeli onarım, mesh veya rahim koruyucu cerrahide yukarı çıkar. İstanbul gibi büyük şehirlerde ve özel hastane koşullarında üst banda yaklaşır. Kesin fiyat, ancak muayene ve evre belirlendikten sonra kişiye özel söylenir. Fiyatın klinik karşılığı, yapılacak işlemin kapsamıdır; basit bir onarımla çok bölgeli onarım aynı değildir.

Doç. Dr. Cengiz Andan'ın rahim sarkmasına yaklaşımı

Rahim sarkması tedavisinde kararı hastayla birlikte veriyoruz. 18 yıllık pratiğimizde 2.000'in üzerinde laparoskopik ameliyat gerçekleştirdik; rahim sarkması da bu pratiğin merkezindeki konulardan biridir. Aşağıdaki ilkeler, bu konudaki klinik yaklaşımımızı özetler.

1. Stabil hastada cerrahi öncelik değildir. Sarkmanın varlığını tek başına ameliyat gerekçesi saymıyoruz. Önce evre ve şikâyeti birlikte okuyoruz. Şikâyet hafifse, ameliyatsız seçenekler için zaman tanıyoruz.

2. Mümkünse rahmi koruyoruz. Uygun hastada rahmi koruyan cerrahiyi tercih ediyoruz. Özellikle doğum planı olan kadınlarda bunu öncelikli ilke sayıyoruz. Çünkü rahmin alınmasını her sarkmada zorunlu görmüyoruz.

3. Ameliyatsız yolu ciddiye alıyoruz. Pesser ve pelvik taban egzersizlerini gerçek bir seçenek sayıyoruz. Pratikte sık gördüğümüz şudur: uygun hasta pesseri rahatça benimser ve yıllarca rahatlama sağlanır.

4. Eşlik eden sarkmaları birlikte değerlendiriyoruz. Rahim sarkmasına çoğu zaman mesane veya bağırsak sarkması eşlik eder. Bunları genellikle tek seansta onarıyoruz. Çünkü ayrı ameliyatların hastaya ek yük getirdiğini biliyoruz.

5. Nüksü azaltmayı teknikle başlatıp yaşam tarzıyla sürdürüyoruz. Kalıcı sonuç için ameliyat kadar sonrasını da önemsiyoruz. Kilo, kabızlık ve ağır kaldırmayı kontrol altına almak için hastayla birlikte bir plan yapıyoruz. Bu yüzden takip sürecini birlikte yürütüyoruz; kendi pratiğimizde komplikasyon oranımızı %2'nin altında tutuyoruz.

Doç. Dr. Cengiz Andan, İstanbul Şişli'deki muayenehanesinde hastalarını bu ilkelerle değerlendirir.

Muayene ve değerlendirme süreci

İstanbul Şişli'deki muayenehanede değerlendirme, dinlemeyle başlar. Şikâyetlerin günlük yaşamı ne kadar etkilediği önemlidir. Süreç sade ve adım adımdır:

• Şikâyetlerin ve doğum öyküsünün konuşulması
• Pelvik muayene ve evrenin belirlenmesi
• Gerekirse ultrason veya idrar değerlendirmesi
• Ameliyatsız ve cerrahi seçeneklerin birlikte gözden geçirilmesi
• Kişiye uygun planın ortaklaşa kararlaştırılması

Bu süreçte hangi yolun neden uygun olduğu açıkça anlatılır. Karar, hastaya dayatılmaz; birlikte verilir.