Tarafıma sunulan bilgilendirme doğrultusunda; kimlik, iletişim ve sağlık verilerimin;

• Muayene, teşhis ve tedavi amaçlarıyla işlenmesine,

• Klinik kayıt sistemlerinde saklanmasına,

• Bana randevu ve bilgilendirme mesajları gönderilmesine,

• Sağlık hizmetlerinin planlanması ve geliştirilmesi amaçlarıyla anonim şekilde değerlendirilmesine

açık rızam vardır.

Ad Soyad : ………………………………

Tarih : … / … / 20…

İmza : ………………………………