Traitement des fibromes à Istanbul : comment retirer les fibromes utérins de façon ciblée – et conserver l'utérus

À noter : les fibromes sont en règle générale bénins et rarement une urgence. En cas de saignements très abondants avec anémie, le bilan ne doit toutefois pas être différé.

Faut-il vraiment retirer l'utérus en cas de fibromes ?

Pour les fibromes, l'ablation de l'utérus n'est que rarement incontournable, car dans la plupart des cas il suffit d'énucléer les fibromes eux-mêmes. L'ablation de l'utérus reste le dernier recours et s'envisage surtout lorsque le projet familial est achevé et qu'une solution définitive est souhaitée. Tant que la conservation de l'organe est médicalement acceptable, elle reste prioritaire.

Quand une ablation de l'utérus a-t-elle réellement un sens

L'ablation de l'utérus peut avoir un sens lorsque les autres procédés ont été épuisés ou qu'une solution définitive est délibérément recherchée. C'est une option légitime, mais pas une conséquence automatique du diagnostic de fibrome. Cette décision devrait se discuter sans pression de temps et en envisageant toutes les alternatives.

Source : recommandations sur l'indication et la technique de l'hystérectomie pour pathologie bénigne (AWMF)

Quelle méthode de traitement convient à quel fibrome ?

La méthode appropriée dépend avant tout de l'endroit où se trouve le fibrome et de sa taille. Les fibromes situés à la muqueuse utérine se traitent autrement que ceux logés dans la paroi de l'utérus ou que les très gros fibromes. Cette répartition est l'orientation la plus importante avant tout traitement, car elle détermine la voie d'abord et la récupération.

Fibromes sous-muqueux – par voie vaginale

Les fibromes qui font saillie dans la cavité utérine peuvent le plus souvent être retirés par hystéroscopie. Un instrument fin est alors introduit par voie vaginale, de sorte qu'aucune incision n'est nécessaire. Cette intervention se fait souvent en ambulatoire, et beaucoup de femmes peuvent rentrer chez elles le jour même.

Fibromes dans la paroi de l'utérus – par laparoscopie

Lorsque les fibromes sont logés dans la paroi de l'utérus, l'énucléation se fait le plus souvent par cœlioscopie, avec plusieurs petits abords. Cette technique mini-invasive ménage les tissus et permet, dans les cas favorables, une récupération plus rapide. La paroi de l'utérus est ensuite soigneusement suturée après l'énucléation.

Fibromes très volumineux ou nombreux – par voie ouverte, mais en conservant l'utérus

Pour des fibromes très volumineux ou nombreux, une voie ouverte par incision abdominale est souvent le choix le plus sûr. Là encore, l'utérus est conservé – l'incision plus grande sert uniquement à la visibilité et à la sécurité. La méthode suit ainsi le diagnostic, et non le souhait de cicatrices aussi petites que possible.

Quand les fibromes doivent-ils être traités ?

Tous les fibromes ne nécessitent pas un traitement, car ce sont les symptômes qui comptent et non le seul constat. Les fibromes sont très fréquents – on estime qu'environ 70 % des femmes développent au moins un fibrome avant 50 ans, beaucoup sans le moindre symptôme. Un traitement devient surtout utile en cas de saignements abondants, de troubles de pression ou de douleurs, d'anémie ou de désir d'enfant.

Les fibromes sans symptôme peuvent souvent d'abord être surveillés, car ils diminuent fréquemment après la ménopause. Leur fréquence augmente avec l'âge et atteint environ un tiers chez les femmes de 40 à 60 ans ; chez les femmes d'origine africaine, les fibromes sont à peu près trois fois plus fréquents. Quand et s'il faut traiter doit se décider selon le niveau de gêne.

Quels examens sont nécessaires avant l'opération ?

Avant tout traitement de fibromes, un bilan précis détermine la méthode et l'ampleur de l'intervention. Il importe d'avoir une image claire du nombre, de la localisation et de la taille des fibromes, ce pour quoi l'IRM se prête particulièrement bien, à côté de l'échographie. Cette imagerie aide aussi à planifier le traitement en sécurité et à mieux évaluer la rare possibilité d'un constat malin.

Tandis que l'échographie permet une première appréciation de la localisation et de la taille, l'IRM fournit une carte précise de tous les fibromes. Une numération sanguine montre en outre si les saignements ont déjà entraîné une anémie.

Comment se déroule une opération des fibromes préservant l'utérus (myomectomie) ?

Lors d'une myomectomie, le fibrome est énucléé de la paroi de l'utérus, qui est ensuite refermée. L'intervention se fait sous anesthésie générale et dure souvent, selon le constat, environ une à deux heures. L'objectif est de faire disparaître les troubles tout en conservant la fonction de l'utérus.

Avant l'opération : imagerie et planification

On détermine d'abord la localisation, la taille et le nombre des fibromes à partir de l'imagerie. Sur cette base, la voie d'abord est définie et le déroulement prévisible est discuté. Ainsi, avant l'intervention, il est clair quelle méthode convient le mieux.

Pendant l'opération : énucléer le fibrome, reconstruire l'utérus

Pendant l'opération, le fibrome est délicatement détaché du tissu musculaire environnant, puis retiré. Pour limiter la perte de sang, des techniques d'épargne vasculaire sont employées selon les cas. La paroi de l'utérus est ensuite suturée par couches, afin qu'elle reste stable.

L'embolisation des fibromes est-elle une alternative à l'opération ?

L'embolisation des fibromes est une alternative non chirurgicale qui interrompt de façon ciblée l'apport sanguin des fibromes. Les saignements abondants s'améliorent ainsi chez environ 80 à 90 % des femmes, les troubles de pression plus rarement, chez environ 30 à 60 %. Elle ne convient toutefois pas à toutes les patientes, surtout pas en cas de désir d'enfant.

En cas de désir d'enfant, la plupart des sociétés savantes déconseillent l'embolisation, car les chances de grossesse baissent et les fausses couches survenaient, dans les études, chez environ 20 grossesses sur 100. Dans ce cas, l'énucléation des fibromes est en règle générale le choix le plus adapté. Après une embolisation, des complications surviennent en outre chez environ 3 % et un arrêt durable des règles chez environ 4 %.

Source : gesundheitsinformation.de de l'IQWiG (Institut pour la qualité et l'efficience dans le système de santé)

La méthode par voie fermée est-elle sûre – et que signifie le débat sur la morcellation ?

La cœlioscopie est, pour les fibromes, un procédé établi et sûr, mais un point mérite une information honnête : la morcellation. Pour qu'un fibrome plus volumineux puisse être extrait par les petits abords, le tissu doit être fragmenté dans l'abdomen, et des cellules peuvent alors, en théorie, être disséminées. Cela est surtout pertinent lorsque, dans de très rares cas, une tumeur maligne se cache derrière un fibrome supposé.

Pourquoi le tissu est fragmenté lors de la cœlioscopie

Dans la méthode mini-invasive, la fragmentation est souvent techniquement nécessaire pour pouvoir éviter une grande incision abdominale. Le risque d'un constat malin méconnu est faible – moins de 0,5 % des fibromes « à croissance rapide » sont réellement un sarcome, et les sarcomes utérins ne représentent au total qu'environ 1 % des tumeurs malignes de l'appareil génital féminin. Néanmoins, cette possibilité ne peut jamais être totalement exclue avant l'opération.

Comment nous réduisons le risque avec le sac d'extraction fermé

Nous répondons à ce risque en réalisant, chaque fois que possible, la fragmentation dans un sac d'extraction fermé. Le tissu est alors recueilli dans un sac étanche, de sorte qu'aucune cellule ne se répand librement dans l'abdomen. Avant chaque intervention, nous vous informons ouvertement sur cette question, plutôt que de la passer sous silence.

Source : information de sécurité de la FDA (Food and Drug Administration) sur la morcellation laparoscopique

Les fibromes reviennent-ils après l'opération ?

De nouveaux fibromes peuvent en principe se reformer après un traitement préservant l'organe, car la prédisposition demeure dans l'utérus. Pour tous les procédés conservant l'utérus, un nouveau traitement est nécessaire dans un délai d'environ 5 ans chez près de 15 % des femmes. Nous l'évoquons ouvertement, car un « plus jamais » ne serait pas médicalement sérieux pour une affection hormono-dépendante.

Tant qu'une femme n'a pas dépassé la ménopause, de nouveaux fibromes peuvent en principe apparaître. Cela ne plaide pas contre la conservation de l'organe, mais pour une information honnête et un contrôle de suivi planifié. Après la ménopause, en revanche, de nouveaux fibromes ne se forment plus que rarement.

Fibromes et désir d'enfant : une opération améliore-t-elle les chances de grossesse ?

En cas de désir d'enfant, une énucléation des fibromes peut améliorer les conditions d'une grossesse, surtout lorsque les fibromes déforment la cavité utérine. Une opération peut réduire le risque de fausse couche et de complications de grossesse, raison pour laquelle, en cas de désir d'enfant, la myomectomie est à préférer à l'embolisation. En même temps, l'honnêteté impose de dire qu'après une énucléation dans la paroi de l'utérus, un accouchement par césarienne est souvent recommandé.

Après une myomectomie, un délai d'attente souvent d'environ trois à six mois est en règle générale recommandé, afin que la paroi de l'utérus cicatrise de façon stable. Cette planification se fait au cas par cas, car elle dépend de la localisation et de la profondeur du fibrome retiré. Ainsi, la conservation de l'organe peut se conjuguer avec un déroulement de grossesse aussi sûr que possible.

Source : recommandation de la DGGG (Société allemande de gynécologie et d'obstétrique)

Comment se déroule la convalescence après une opération de fibromes ?

La convalescence dépend fortement de la méthode choisie et se déroule, après une cœlioscopie, le plus souvent plus vite qu'après une incision abdominale. La rapidité de votre rétablissement dépend de la taille et du nombre des fibromes retirés. Un cadre d'orientation approximatif se présente souvent ainsi :

• Durée de l'opération : le plus souvent environ 1 à 2 heures
• Séjour hospitalier : souvent court après cœlioscopie, environ 2 à 3 jours après incision abdominale
• Reprise des activités légères : souvent en l'espace d'environ 2 semaines
• Récupération complète après chirurgie ouverte : souvent 4 à 6 semaines
• Grossesse : le plus souvent possible après quelques mois

Notre approche : comment nous choisissons la méthode adaptée pour vous

Notre point de départ est toujours votre constat individuel, et non une technique privilégiée. Le Professeur Agrégé Dr. Cengiz Andan et notre équipe évaluent la localisation, la taille et le nombre des fibromes ainsi que votre désir d'enfant, avant de décider de la méthode avec vous. Nous considérons l'ablation de l'utérus comme un dernier recours et non comme un premier pas.

Le constat, la taille et la localisation comme base

Nous commençons par examiner tous les documents disponibles et complétons par une IRM si nécessaire. Sur cette base, nous classons les fibromes et définissons la voie d'abord adaptée. Ce n'est qu'ensuite que nous parlons du déroulement et de la récupération.

La conservation de l'utérus a la priorité là où c'est médicalement acceptable

Nous cherchons à conserver l'utérus chaque fois que cela est possible en sécurité. Là où la conservation de l'organe atteint ses limites, nous le disons ouvertement et en expliquons les raisons. Ainsi, la décision reste compréhensible et adaptée à votre constat.

Pays d'origine ou Istanbul – en quoi le traitement des fibromes diffère-t-il ?

La différence ne tient pas à la qualité, mais avant tout au délai d'attente, à la continuité et au coût. Les techniques opératoires et les recommandations internationales sous-jacentes sont les mêmes, de sorte que le niveau médical reste comparable. L'écart de prix tient au taux de change ainsi qu'à des frais de fonctionnement et de personnel moindres, ce qui abaisse le prix, non le niveau.

Que se passe-t-il si des troubles apparaissent après le retour chez vous ?

Les complications graves sont rares avec une exécution expérimentée, et le cas échéant nous restons joignables pour vous. Si des troubles apparaissent après le retour, nous nous coordonnons avec votre gynécologue dans votre pays et mettons à disposition tous les documents opératoires et comptes rendus. L'examen histologique du tissu retiré et la suite du suivi peuvent ainsi être accompagnés à distance.

Comment se déroule le parcours depuis l'étranger – de la demande au suivi ?

Le parcours est conçu pour que les étapes essentielles soient réglées avant votre arrivée. Vous envoyez vos comptes rendus, idéalement avec une IRM ; ils sont examinés et la voie de traitement possible est discutée avant que vous ne veniez à Istanbul. Après l'intervention, vous recevez un compte rendu opératoire et de résultats compréhensible, que vous pourrez présenter à votre médecin chez vous.

Avant le voyage, l'imagerie et les comptes rendus antérieurs sont examinés et les points en suspens nommés, afin que vous arriviez avec un plan clair. Après l'opération, les documents sont rassemblés et les étapes suivantes expliquées. Le suivi peut s'organiser en partie sur place, en partie à distance.