Endometriosis infiltrativa profunda: extirpación laparoscópica completa con preservación de órganos en Estambul

¿Qué es la endometriosis infiltrativa profunda y en qué se diferencia de la endometriosis «normal»?

La endometriosis infiltrativa profunda designa focos que no se sitúan solo de forma superficial sobre el peritoneo, sino que crecen más de 5 mm en profundidad en órganos y tejidos. Así se diferencia de la endometriosis peritoneal superficial y del endometrioma (el «quiste de chocolate» del ovario), aunque estas formas suelen aparecer juntas. De la adenomiosis, en la que el tejido crece dentro de la propia pared del útero, la EIP también se distingue con claridad. En conjunto, la forma profunda representa alrededor del 10–20 % de todos los casos de endometriosis y a menudo se reconoce tarde.

¿Qué órganos afecta la endometriosis profunda: intestino, vejiga o uréter?

La EIP afecta sobre todo al espacio entre el útero y el recto, así como a las vías urinarias. Lo más frecuente es la región rectovaginal, seguida del intestino, donde la unión entre el recto y el colon está afectada en torno al 65 % de los casos intestinales, mientras que el intestino en conjunto participa en aproximadamente el 5–12 % de todos los casos de EIP. En la vejiga y el uréter la enfermedad es menos frecuente, pero allí puede volverse peligrosa, porque la afectación del uréter dificulta el flujo de orina y puede amenazar la función renal. También pueden quedar implicados la pared pélvica, el parametrio y los nervios vecinos, lo que hace que las molestias irradien hasta la pierna o la espalda.

Dentro del intestino, la unión rectosigmoidea es la más afectada; la región ileocecal participa en torno al 20 % y el recto en alrededor del 15 % de los casos intestinales.

¿Cómo reconozco una endometriosis profunda y por qué se confunde a menudo con el intestino irritable?

Los síntomas principales de la EIP son dolores cíclicos que repercuten en el intestino, la vejiga y la sexualidad. Son típicos el dolor al defecar durante la regla, el dolor al orinar, el dolor profundo en las relaciones sexuales y el dolor de espalda cíclico. Como al principio estas molestias parecen un intestino irritable, una cistitis o una carga emocional, a menudo pasan varios años hasta el diagnóstico correcto, aunque la endometriosis afecta a alrededor del 6–10 % de las mujeres en edad fértil. Quien quiera que sus síntomas se tomen en serio y se estudien de forma dirigida está en buenas manos con un cirujano especializado en endometriosis.

Importante: los indicios de una retención urinaria (dolor en el costado, descenso de la función renal) o los problemas intestinales agudos deben estudiarse a tiempo y no aplazarse; ese es un caso para la exploración presencial, no para una planificación posterior en el extranjero.

¿Cómo se diagnostica con seguridad una endometriosis infiltrativa profunda?

El diagnóstico se apoya en una combinación de exploración táctil e imagen. En la exploración vaginal y rectal a menudo se pueden palpar nódulos duros en el tabique rectovaginal, mientras que una ecografía vaginal especializada y una RM muestran los focos profundos en intestino, vejiga y tabique. Una clasificación estandarizada se realiza mediante la clasificación ENZIAN, una evolución de la clasificación rASRM. La laparoscopia se considera el estándar de oro, porque confirma la enfermedad histológicamente y permite tratarla en la misma intervención; ante la sospecha de afectación de vejiga o intestino se añaden, de forma complementaria, una cistoscopia o una colonoscopia.

Fuente: European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE), guía de endometriosis

¿Cuándo hay que operar una endometriosis infiltrativa profunda y cuándo se puede esperar?

Que se opere o no depende de las molestias, la función de los órganos y el deseo de embarazo, no solo del hallazgo. Una operación es útil sobre todo cuando el dolor limita mucho la calidad de vida, cuando la función del intestino, la vejiga o el riñón está amenazada o cuando existe un deseo de embarazo no cumplido. Ante molestias leves se puede intentar primero un tratamiento hormonal para aquietar los focos. Lo importante es: no todo foco visible debe extirparse de inmediato, porque los hallazgos con pocas molestias no justifican automáticamente una intervención grande.

Extirpación completa en vez de cauterización: por qué la técnica quirúrgica decide el resultado

En la endometriosis profunda, la técnica quirúrgica decide en gran medida el alivio del dolor y el riesgo de recidiva. La extirpación completa de los focos elimina también la parte que ha crecido en profundidad, mientras que la simple cauterización (coagulación) en la superficie a menudo deja restos a partir de los cuales la enfermedad vuelve a crecer. En manos especializadas, la extirpación completa de los focos se logra en torno al 90 % de los casos, lo que reduce el riesgo de recidiva y protege a largo plazo la función de los órganos. Igual de importante es la preservación de los nervios responsables de la vejiga, el intestino y la función sexual.

Fuente: American Association of Gynecologic Laparoscopists (AAGL), recomendaciones para la extirpación quirúrgica de la endometriosis profunda

¿Cómo se desarrolla una operación laparoscópica de EIP, también con afectación intestinal o vesical?

La operación se realiza de forma mínimamente invasiva a través de unos pocos accesos pequeños, por lo general tres o cuatro incisiones de unos milímetros. Primero se liberan las adherencias y se disecan los focos del tejido circundante; si está afectado el uréter, se libera del tejido cicatricial (ureterólisis), y en caso de afectación de la vejiga puede ser necesaria una resección parcial de su pared. En el intestino, el procedimiento depende de la profundidad y el tamaño de la afectación y abarca desde la extirpación superficial hasta la resección de un segmento corto de intestino. Según la localización, una intervención así dura entre aproximadamente 1 y 4 horas.

¿Siempre hay que extirpar un trozo de intestino en caso de afectación intestinal y existe riesgo de un ano artificial?

No; solo se extirpa un trozo de intestino cuando la afectación es demasiado profunda o extensa para técnicas más conservadoras. En muchos casos basta la extirpación superficial o la resección de un único punto, de modo que la pared intestinal se conserva. Un ano artificial (estoma) es poco frecuente en esta cirugía y, si llega a ser necesario, suele ser solo transitorio para proteger la sutura. Esta posibilidad se comenta abiertamente antes de la intervención, para que ninguna decisión llegue por sorpresa.

¿Cuáles son los riesgos y las complicaciones de esta operación?

La operación de la endometriosis profunda es exigente, pero en manos experimentadas es bien controlable. En grandes análisis, la morbilidad operatoria se sitúa en torno al 9 %, y los eventos graves como una dehiscencia anastomótica o una fístula rectovaginal son poco frecuentes, con alrededor del 1 % cada uno.

Un trastorno transitorio del vaciado vesical se describe en hasta el 25 % tras intervenciones extensas y suele resolverse por sí solo; las complicaciones más graves que requieren otra intervención se notifican en torno al 16 % de los casos. En nuestra consulta sopesamos siempre con cuidado el beneficio de una operación frente a estos riesgos y informamos de ellos con transparencia.

Fuente: American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), información sobre el tratamiento quirúrgico de la endometriosis

¿Cuál es el enfoque de tratamiento del Profesor Titular Dr. Cengiz Andan?

Nuestro enfoque en la endometriosis profunda se resume en una frase: extirpar por completo, pero conservar la mayor cantidad posible de órgano, nervio y reserva ovárica. Planificamos cada intervención a partir de la RM, la ecografía especializada y —en caso de deseo de embarazo— el valor de AMH, y en la afectación del intestino o las vías urinarias colaboramos con compañeros de urología y cirugía digestiva. Apostamos por la extirpación limpia de los focos en lugar de una cauterización extensa, porque eso reduce la tasa de recidiva y protege mejor la función de los órganos pélvicos. Cada intervención la realizamos nosotros mismos, del primer al último paso, y acompañamos a nuestras pacientes internacionales también tras el regreso.

¿Por qué son decisivos un cirujano experimentado y un equipo multidisciplinar en la EIP?

Precisamente la endometriosis profunda corresponde a manos especializadas, porque aquí el intestino, las vías urinarias y los nervios pueden estar afectados en un espacio muy reducido. Por eso, el tratamiento se realiza idealmente allí donde existen la experiencia necesaria y la conexión con urología y cirugía intestinal. El Profesor Titular Dr. Cengiz Andan cuenta con 18 años de experiencia y ha realizado más de 500 operaciones de endometriosis, integradas en más de 2.000 intervenciones laparoscópicas en total. Esta concentración en la ginecología mínimamente invasiva compleja es una de las razones por las que también pacientes de habla hispana eligen un tratamiento en Estambul.

¿Qué significa la operación para mi deseo de embarazo?

Para las mujeres con deseo de embarazo, la técnica con preservación de órganos en la EIP es especialmente importante. Tras la extirpación completa, la literatura refiere tasas de embarazo de en torno al 50–60 % y tasas de recién nacido vivo en torno al 54 %, parte de forma espontánea y parte con ayuda de la reproducción asistida. Para que la reserva ovárica no se resienta, al extirpar endometriomas cuidamos especialmente una técnica conservadora, ya que una técnica imprecisa puede reducir de forma medible el valor de AMH. Si la operación conviene antes o después de una FIV planificada depende del hallazgo y se decide de forma individual.

Fuente: American Society for Reproductive Medicine (ASRM), información sobre endometriosis y fertilidad

¿Puede reaparecer la endometriosis tras la operación?

También tras una operación exitosa la endometriosis puede reaparecer; eso forma parte de una información honesta. Según la gravedad y lo completa que haya sido la extirpación, la tasa de recidiva a lo largo de varios años se sitúa en torno al 10–30 %. Una extirpación completa reduce este riesgo de forma notable frente a la mera cauterización, y un tratamiento hormonal posterior puede retrasar aún más las molestias y las recidivas. Los controles regulares ayudan a reconocer pronto una reaparición.

¿Cómo es la recuperación tras una operación de EIP?

La recuperación tras una operación de EIP suele durar algo más que tras una intervención sencilla, pero transcurre en fases claras. La estancia hospitalaria es a menudo de 1–3 noches según el alcance de la operación, y más larga tras una resección intestinal. La vuelta a actividades ligeras de la vida diaria suele ser posible tras unas 1–2 semanas; el esfuerzo intenso y el deporte deben pausarse en torno a 4–6 semanas. Tras una resección intestinal, la dieta se reintroduce poco a poco para proteger la sutura.

¿Su país o Estambul? ¿En qué está la diferencia?

La calidad médica es muy alta en ambos casos; la diferencia no está en el método, sino en el tiempo de espera, el acompañamiento y los costes. En Estambul se emplean las mismas técnicas mínimamente invasivas y las mismas guías internacionales que en su país. Los tiempos de espera para una cita planificable suelen ser más cortos, y la intervención la acompaña de principio a fin un único cirujano responsable. Que los costes sean más bajos tiene que ver con el tipo de cambio y unos costes operativos menores, no con recortes en el estándar.

¿Qué pasa con las complicaciones cuando ya estoy de vuelta en casa?

La mayor preocupación de muchas pacientes del extranjero es qué ocurre en el raro caso de una complicación tras el regreso. Con una técnica cuidadosa las complicaciones son poco frecuentes y, por si acaso, seguimos estando localizables tras la operación y nos coordinamos, si hace falta, con el médico que la atiende en su país. Recibe un informe quirúrgico completo y los resultados histológicos, que su médico local puede utilizar directamente. Así, el seguimiento queda organizado sin lagunas también más allá de las fronteras.

¿Cuánto cuesta una operación de EIP en Estambul?

Los costes de una operación por endometriosis profunda dependen en gran medida del alcance de la intervención y solo pueden indicarse de forma vinculante tras revisar los informes. La siguiente tabla es una orientación aproximada y no vinculante para hospitales privados de gama media-alta en Estambul, con un cirujano experimentado y un equipo multidisciplinar. Los importes se indican en euros y se han redondeado sin decimales. Una oferta personalizada solo se realiza tras revisar su documentación.

En el precio influyen, entre otros, la localización y la extensión de la afectación, la duración de la operación, la estancia hospitalaria, la participación de especialidades adicionales y las pruebas previas necesarias. Los rangos indicados no son una oferta vinculante; una oferta personalizada solo se realiza tras revisar su documentación.

En el caso de pacientes aseguradas en su país, un tratamiento planificado en el extranjero por lo general no se cubre de forma automática. Si es posible un reembolso y en qué medida (por ejemplo, a través de la sanidad pública, de un seguro privado o de la normativa europea de asistencia transfronteriza) debe aclararse de antemano con su aseguradora. No es posible una garantía general, ya que las normas varían según la aseguradora y el país.

¿Cómo organizo el viaje, la estancia y el seguimiento desde el extranjero?

El procedimiento para las pacientes internacionales está pensado para que haya que decidir lo menos posible ya sobre el terreno. El diagnóstico y la planificación quirúrgica empiezan online, de modo que la intervención y la estancia quedan fijadas antes del viaje; los informes de RM y ecografía disponibles desde su país son aquí de gran ayuda. Para una operación de EIP, la estancia en Estambul es algo más larga que en intervenciones sencillas, sobre todo con afectación intestinal. Un viaje en avión suele ser posible de nuevo —según la intervención y el alta médica— unos 5–7 días después de la operación; este intervalo reduce, entre otras cosas, el riesgo de trombosis del viajero.