Cirugía laparoscópica del prolapso uterino en Estambul: corregir el prolapso y conservar el útero siempre que sea posible

¿Qué es un prolapso uterino y cómo se origina?

En un prolapso uterino (descenso del útero) se relajan los ligamentos y los músculos que sujetan el útero y la vagina en la pelvis, de modo que estos descienden. Las molestias típicas son una sensación de presión o de cuerpo extraño, el tacto de un abultamiento y problemas al orinar o defecar. El prolapso es frecuente: afecta a alrededor del 20–30 % de las mujeres mayores de 20 años y aumenta con la edad.

En mujeres mayores de 40 años está afectada aproximadamente una de cada dos (en torno al 50 %); el riesgo de ser operada por un prolapso a lo largo de la vida es de alrededor del 19 % hasta los 80 años.

Las causas suelen estar en un debilitamiento del tejido conjuntivo: por ejemplo, tras los partos, con la edad, en la menopausia o por una sobrecarga permanente como una tos crónica o el sobrepeso. Según qué parte del suelo pélvico esté afectada, se habla de distintos compartimentos.

¿Cuándo hay que operar un prolapso y qué se puede hacer antes sin cirugía?

No todo prolapso debe operarse; lo decisivo son las molestias. En las formas leves a menudo ayudan medidas conservadoras: ejercicios dirigidos del suelo pélvico, un pesario (un soporte que se coloca en la vagina) y el tratamiento del sobrepeso, el estreñimiento o la tos crónica. Una operación solo resulta útil cuando las molestias afectan claramente al día a día o cuando las vías conservadoras no bastan. Como la intervención es planificable, conviene agotar primero las vías más suaves.

Fuente: American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), información sobre el prolapso de órganos pélvicos

¿Qué compartimentos y grados de gravedad existen (POP-Q)?

El suelo pélvico se divide en tres zonas, que pueden descender de forma aislada o conjunta. El compartimento anterior afecta a la vejiga (prolapso de vejiga/cistocele, con una página propia), el compartimento apical al útero o a la cúpula vaginal, y el compartimento posterior al recto (rectocele). El grado de gravedad se clasifica de forma estandarizada con el sistema POP-Q en los grados I a IV. Qué corrección es adecuada depende de qué compartimento esté afectado y en qué medida.

¿Hay que extirpar el útero en un prolapso o es posible conservarlo?

Está muy extendida la idea de que en un prolapso hay que extirpar el útero, pero no es así. Ante un hallazgo benigno, un procedimiento que conserva el útero (sacrohisteropexia) es una opción equivalente y debería comentarse de forma habitual. El motivo: el problema no está en el útero en sí, sino en sus ligamentos de sostén distendidos; su extirpación no corrige esa debilidad de los ligamentos. Además, tras una histerectomía por prolapso aparece más tarde un prolapso de cúpula vaginal en torno al 11,6 % de los casos. Por eso conservamos el útero siempre que sea médicamente defendible y solo comentamos su extirpación cuando ofrece una ventaja clara.

Fuente: International Urogynecological Association (IUGA), recomendaciones sobre el prolapso genital en la mujer

¿Qué procedimientos laparoscópicos existen (sacrohisteropexia, sacrocolpopexia)?

Para el prolapso apical se han consolidado dos procedimientos laparoscópicos emparentados. En la sacrohisteropexia se suspende el útero al sacro con una malla y se devuelve así a su posición natural, sin extirparlo. En la sacrocolpopexia se fija de la misma manera la cúpula vaginal tras una extirpación del útero. La sacrocolpopexia laparoscópica se considera el estándar de oro para el prolapso apical y alcanza al cabo de un año una tasa de éxito compuesta de alrededor del 85 %, mientras que la sacrohisteropexia con conservación del útero cura el prolapso en torno al 92 % de los casos.

En manos experimentadas se describen para la técnica con conservación del útero tasas de éxito de hasta alrededor del 95 %. La vía laparoscópica ofrece, frente a la incisión abierta, menos pérdida de sangre, una estancia más corta y una recuperación más rápida.

Fuente: revisión Cochrane sobre procedimientos quirúrgicos en el prolapso de órganos pélvicos

¿Es peligrosa la malla (mesh)? ¿Qué tiene que ver con la malla vaginal prohibida?

Muchas mujeres han oído hablar de escándalos en torno a las «mallas vaginales» y, comprensiblemente, sienten inquietud; aquí es importante una valoración honesta. La malla transvaginal, que se colocaba a través de la vagina, provocó complicaciones como erosión y dolor; por eso la FDA detuvo la fabricación de estas mallas vaginales para el tratamiento del prolapso. Sin embargo, la malla que se utiliza en la sacrocolpopexia laparoscópica es distinta: se coloca a través del abdomen, no por la vagina, y tiene un riesgo de erosión muy bajo, de alrededor del 0,7 % – 1,4 %.

Esta diferencia es decisiva: la malla colocada por vía abdominal sigue considerándose un estándar consolidado, mientras que la malla transvaginal fue restringida. Por eso, un miedo generalizado a «la malla» no hace justicia a la realidad.

Fuente: U.S. Food and Drug Administration (FDA), comunicado sobre las mallas transvaginales para el tratamiento del prolapso

¿Existe también una operación totalmente sin malla?

Sí; para las mujeres que no desean malla, existen procedimientos sin malla con tejido propio del cuerpo, como la fijación sacroespinosa o la suspensión a los ligamentos uterosacros. Estos métodos prescinden de material extraño, pero tienen en el compartimento anterior una tasa de recidiva más alta; en la suspensión uterosacra se describe una tasa de recidiva de alrededor del 20 %. En las primeras operaciones se valora preferentemente, por principio, una reconstrucción con tejido propio. Sin malla o con malla: eso depende del hallazgo, el grado de gravedad y los deseos de la paciente.

¿Qué riesgos y complicaciones tiene la operación?

La operación laparoscópica del prolapso se considera segura y con pocas complicaciones, pero las pacientes deberían conocer algunos riesgos. Además de los riesgos generales como una hemorragia o una lesión de órganos vecinos, la principal preocupación relacionada con la malla es una erosión; aparece raras veces: en análisis más amplios, en torno al 3,4 % tras una sacrocolpopexia y hasta alrededor del 2,5 % tras la técnica con conservación del útero.

En nuestra consulta, la tasa de complicaciones en el conjunto de las intervenciones es de en torno al 2 %, y antes de cada operación informamos abiertamente sobre los riesgos individuales. Prestamos especial atención a una disección segura en el sacro, ya que allí discurren vasos y nervios importantes.

¿Qué ocurre con las molestias de vejiga, intestino e incontinencia?

Un prolapso suele ir acompañado de molestias al orinar o defecar, que a menudo mejoran tras la corrección. Si además existe una incontinencia urinaria de esfuerzo, la uretra puede estabilizarse con un fino cabestrillo, lo que es posible en la misma sesión que la operación del prolapso. Si están afectados varios compartimentos, el anterior, el apical y el posterior pueden corregirse juntos en una sola intervención. Así no hay que operar cada molestia por separado.

¿Cuál es el enfoque de tratamiento del Profesor Titular Dr. Cengiz Andan?

Nuestro enfoque empieza por el diagnóstico correcto: ¿qué compartimento está afectado y en qué grado (POP-Q) y bastan las vías conservadoras? Solo cuando una operación es útil la planificamos, y entonces de modo que el útero se conserve siempre que sea posible. En cuanto a la malla, apostamos por una valoración honesta en lugar de un miedo generalizado y utilizamos la malla consolidada colocada por vía abdominal, no la malla vaginal restringida. Las molestias acompañantes de vejiga o la incontinencia las tratamos, en lo posible, en la misma sesión, y cada intervención la realizamos nosotros mismos, del primer al último paso.

¿Por qué es decisiva la experiencia del cirujano?

En la operación del prolapso, el resultado depende mucho de la experiencia del cirujano. La fijación de la malla al sacro (promontorio) exige una disección precisa, ya que allí discurren vasos y nervios importantes. El Profesor Titular Dr. Cengiz Andan cuenta con 18 años de experiencia y ha realizado más de 2.000 intervenciones laparoscópicas. Esta experiencia en la cirugía pélvica mínimamente invasiva es una de las razones por las que también pacientes de habla hispana eligen un tratamiento en Estambul.

¿Qué significa la operación para mi sexualidad?

Muchas mujeres se preocupan por si su sexualidad cambia tras la operación. Por lo general, el bienestar mejora porque desaparece la molesta sensación de presión y de cuerpo extraño; la sacrocolpopexia laparoscópica sale aquí también mejor parada que la antigua malla vaginal en cuanto al riesgo de dolor de nueva aparición en las relaciones sexuales. La conservación del útero la viven además muchas mujeres como una ganancia en calidad de vida. Tras la intervención conviene esperar unas semanas antes de reanudar las relaciones sexuales, para que todo cicatrice de forma estable.

¿Cómo transcurre la recuperación tras la operación?

La recuperación tras una operación laparoscópica del prolapso suele ser más rápida que tras una intervención abierta. Muchas mujeres pueden abandonar la clínica al cabo de una o dos noches y se mueven de nuevo a los pocos días. Las actividades ligeras del día a día suelen ser posibles tras unas 2 semanas, mientras que levantar peso y los esfuerzos deben evitarse en torno a 6 semanas para que la malla cicatrice con firmeza. Un trato cuidadoso del suelo pélvico favorece el resultado duradero.

Evolución típica:

• Día 0–2: levantarse, alta de la clínica
• Día 3–7: actividades ligeras del día a día, paseos
• a partir de la semana 2: vuelta al trabajo de oficina
• a partir de la semana 6: levantar peso y relaciones sexuales, según la cicatrización

¿Su país o Estambul? ¿En qué está la diferencia?

La calidad médica es muy alta en ambos casos; la diferencia no está en el método, sino en el tiempo de espera, el acompañamiento y los costes. En Estambul se emplean las mismas técnicas mínimamente invasivas y las mismas guías internacionales que en su país. Los tiempos de espera para una cita planificable suelen ser más cortos, y la intervención la acompaña de principio a fin un único cirujano responsable. Que los costes sean más bajos tiene que ver con el tipo de cambio y unos costes operativos menores, no con recortes en el estándar.

¿Qué pasa con las complicaciones cuando ya estoy de vuelta en casa?

La mayor preocupación de muchas pacientes del extranjero es qué ocurre en el raro caso de una complicación tras el regreso. Las complicaciones tras una operación laparoscópica del prolapso son poco frecuentes y, por si acaso, seguimos estando localizables tras la intervención y nos coordinamos, si hace falta, con el médico que la atiende en su país. Recibe un informe quirúrgico completo, incluidos los datos de la malla utilizada, que su médico local puede emplear directamente. Así, el seguimiento queda organizado sin lagunas también más allá de las fronteras.

¿Cómo organizo el viaje, la estancia y el seguimiento desde el extranjero?

El procedimiento para las pacientes internacionales está pensado para preparar lo más posible antes del viaje. El diagnóstico y la planificación quirúrgica empiezan online; los informes disponibles y una clasificación POP-Q desde su país son aquí de gran ayuda. Para la mayoría de las operaciones laparoscópicas del prolapso basta una estancia de unos días en Estambul. Un viaje en avión suele ser posible de nuevo —según la intervención y el alta médica— unos 5–7 días después de la operación; este intervalo reduce, entre otras cosas, el riesgo de trombosis del viajero.