Лапароскопическое удаление миомы в Стамбуле: миомэктомия с сохранением матки и заботой о фертильности

Что происходит при лапароскопическом удалении миомы (миомэктомии)?

Миомэктомия выполняется как лапароскопия через несколько маленьких разрезов, без большого разреза живота. Через прокол в области пупка вводится камера, ещё два-три небольших прокола служат для инструментов. Чтобы уменьшить кровопотерю, сначала в капсулу миомы вводят сосудосуживающий препарат, затем капсулу вскрывают и узел вылущивают. После этого стенка матки тщательно ушивается в несколько слоёв — этот шаг особенно важен для будущей беременности. Лишь изредка, примерно в 5 % случаев, приходится переходить к открытому разрезу.

Какие бывают виды миом — и какой метод подходит к какой миоме?

Какой метод операции подходит, зависит прежде всего от расположения миомы. Субмукозные миомы растут в полость матки и чаще удаляются через влагалище с помощью гистероскопии, тогда как интрамуральные миомы расположены в стенке матки, а субсерозные — на её наружной поверхности и хорошо вылущиваются лапароскопически. Миомы на ножке висят на тонком основании и могут перекручиваться, вызывая сильную боль. Эта классификация определяет, что будет верным путём — лапароскопия, гистероскопия или, реже, открытое вмешательство.

Как распознать миому — какие жалобы она вызывает?

Миомы нередко долго остаются незамеченными и вызывают жалобы лишь по мере роста. Чаще всего это обильные или удлинённые менструации (гиперменорея), чувство давления внизу живота, частые позывы к мочеиспусканию и увеличение объёма живота. В зависимости от расположения миомы могут также вызывать боль или затруднять наступление беременности. Некоторые миомы растут совсем без симптомов и обнаруживаются случайно при осмотре.

Когда миому следует оперировать — а когда нет?

Решение об операции зависит от жалоб, расположения и желания иметь детей — а не от самого факта наличия миомы. Миомы встречаются примерно у 20–50 % женщин репродуктивного возраста, а к 50 годам — почти у 70 %, но далеко не всегда вызывают жалобы; операция оправдана прежде всего при обильных кровотечениях, симптомах сдавления, быстром росте или нереализованном желании иметь детей. При незначительных жалобах сначала можно наблюдать или лечить медикаментозно. Бессимптомную миому не нужно удалять автоматически.

Источник: American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), сведения о миоме матки

Миомэктомия или гистерэктомия — сохранить или удалить матку?

При миоме есть в принципе два пути: прицельно удалить узел или удалить всю матку. Миомэктомия сохраняет матку и тем самым возможность беременности, тогда как удаление матки (гистерэктомия) окончательно устраняет жалобы, но исключает деторождение. Поэтому для женщин с желанием иметь детей или со стремлением сохранить орган миомэктомия обычно является предпочтительным путём. Гистерэктомию рассматривают прежде всего тогда, когда планирование семьи завершено, а жалобы иначе не поддаются контролю.

Лапароскопически, гистероскопически или открыто — какой доступ?

Доступ зависит от расположения, размера и числа миом. Интрамуральные и субсерозные миомы удаляют лапароскопически через небольшие проколы живота, а субмукозные — через гистероскопию без разреза кожи. Очень крупные или многочисленные миомы изредка требуют открытого вмешательства, когда на первый план выходят надёжный шов и остановка кровотечения. Какой путь верный, можно надёжно определить лишь после изучения данных УЗИ и МРТ.

Что означает операция для моего желания иметь детей?

Влияет ли миома на фертильность, сильно зависит от её расположения. Субмукозные миомы в полости матки сильнее всего мешают имплантации, интрамуральные могут снижать шансы, тогда как субсерозные обычно не влияют на фертильность. После миомэктомии частота наступления беременности в исследованиях составляет около 44–62 %, нередко с успешными родами в срок. При желании иметь детей мы планируем вмешательство так, чтобы стенка матки зажила прочно, и согласуем порядок с возможным ЭКО.

При сравнении доступов заметно, что после лапароскопической миомэктомии последующая частота беременности может быть выше, чем после открытой операции — по одному анализу примерно 31 % против 17 %.

Источник: American Society for Reproductive Medicine (ASRM), сведения о миоме и фертильности

Смогу ли я нормально забеременеть после миомэктомии — и грозит ли разрыв матки?

Беременность после миомэктомии в подавляющем большинстве случаев протекает нормально. Самое важное редкое опасение — расхождение шва матки при последующей беременности (разрыв матки), которое в исследованиях встречается менее чем в 1 % случаев. Решающее значение здесь имеет аккуратный, многослойный шов стенки матки во время операции. Если полость матки была вскрыта, для родов часто рекомендуют кесарево сечение — по данным анализов около 46 % родов после миомэктомии прошли через кесарево сечение.

Источник: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG), сведения о миомэктомии и беременности

Возвращаются ли миомы после операции?

Даже после удачной миомэктомии могут возникать новые миомы — это часть честного информирования. Кумулятивная частота рецидива составляет около 4,9 % примерно через два года и около 21,4 % через пять лет.

Повторное вмешательство в течение восьми лет требуется примерно у 16 % женщин; в отдельных сериях через пять лет сообщают даже о частоте рецидива до примерно 50 %. Риск растёт прежде всего тогда, когда с самого начала имелось несколько миом. Регулярный контроль УЗИ помогает рано выявить повторное появление.

Насколько безопасно измельчение (морцелляция) — и как насчёт риска саркомы?

Чтобы извлечь миому через маленькие проколы, её нужно измельчить в брюшной полости (морцелляция). При этом существует очень редкий риск: если предполагаемая миома позже оказывается злокачественной опухолью (саркомой), при измельчении клетки могут распространиться; эта доля составляет около 0,5 % оперированных миом и заранее не может быть надёжно выявлена. Чтобы снизить риск распространения клеток, измельчение выполняется в закрытом контейнере (морцелляция в мешке). Кроме того, подозрительные находки на УЗИ и МРТ тщательно проверяются заранее.

Источник: U.S. Food and Drug Administration (FDA), рекомендации по безопасности механической морцелляции

Какие риски и осложнения есть у операции?

Лапароскопическая миомэктомия считается безопасной, но некоторые риски пациенткам стоит знать. Тяжёлые осложнения, такие как усиленное кровотечение или повреждение соседних органов, редки — менее чем в 1 % вмешательств, однако риск растёт с числом и размером миом. В нашей практике частота осложнений по всем вмешательствам составляет около 2 %, и перед каждой операцией мы открыто информируем об индивидуальных рисках. При очень крупных или многочисленных миомах мы заранее обсуждаем и возможность того, что открытое вмешательство окажется безопаснее.

Как выглядит лечебный подход доцента, д-ра Дженгиза Андана?

Наш подход можно выразить одной фразой: полностью удалить миому и сохранить матку так, чтобы последующая беременность оставалась безопасно возможной. Мы придаём особое значение аккуратному, многослойному шву стенки матки, поскольку он снижает риск последующего разрыва. При желании иметь детей мы планируем вмешательство исходя из результатов обследования, расположения и размера миом и согласуем порядок с возможным экстракорпоральным оплодотворением. Извлечение ткани мы выполняем в закрытом контейнере и сопровождаем наших зарубежных пациенток также после возвращения домой.

Почему опыт и техника шва хирурга при миомэктомии так важны?

При миомэктомии итоговый результат сильно зависит от шва стенки матки. Аккуратный, многослойный шов позволяет ране зажить прочно и снижает риск того, что шов разойдётся при последующей беременности. Доцент, д-р Дженгиз Андан обладает 18-летним опытом и провёл более 2 000 лапароскопических вмешательств. Этот опыт в малоинвазивной гинекологии — одна из причин, почему за лечением в Стамбул обращаются и русскоязычные пациентки.

Как проходит восстановление после миомэктомии?

Восстановление после миомэктомии обычно происходит быстро, но стенке матки нужно время на заживление. Многие женщины могут покинуть клинику примерно через одну ночь и через несколько дней снова становятся подвижными. Лёгкая повседневная активность часто возможна через 1–2 недели, тяжёлые нагрузки и спорт стоит отложить примерно на 4–6 недель в зависимости от вмешательства. С планируемой беременностью обычно стоит подождать около 3–6 месяцев, чтобы шов полностью зажил.

Типичное течение:

• День 0–1: подъём, выписка из клиники
• День 2–7: лёгкая повседневная активность, прогулки
• со 2-й недели: возвращение к офисной работе
• с 4–6-й недели: полная нагрузка, в зависимости от вмешательства

Дома или в Стамбуле — в чём разница?

Качество медицины в обоих случаях очень высокое — разница не в методе, а в сроках ожидания, сопровождении и стоимости. В Стамбуле применяются те же малоинвазивные техники и те же международные рекомендации, что и дома. Сроки ожидания планируемой даты часто короче, а вмешательство от начала до конца сопровождает один ответственный хирург. То, что стоимость ниже, связано с обменным курсом и меньшими операционными расходами — а не с уступками в стандарте.

Что будет при осложнениях, когда я снова дома?

Самое большое опасение многих зарубежных пациенток — что произойдёт в редком случае осложнения после возвращения. Осложнения после миомэктомии редки, и на этот случай мы остаёмся на связи после вмешательства и при необходимости согласуем действия с вашим лечащим врачом дома. Вы получаете полный протокол операции и гистологические заключения, которые ваш врач на месте может сразу использовать. Особенно при последующем желании иметь детей заключение о технике шва важно для планирования будущих родов.

Как организовать приезд, пребывание и наблюдение из-за рубежа?

Порядок для зарубежных пациенток построен так, чтобы как можно больше подготовить до приезда. Диагностика и планирование операции начинаются онлайн; имеющиеся дома результаты УЗИ или МРТ при этом очень помогают. Для большинства миомэктомий достаточно пребывания в несколько дней в Стамбуле. Перелёт — в зависимости от вмешательства и разрешения врача — обычно снова возможен примерно через 5–7 дней после операции; этот интервал снижает, в частности, риск тромбоза в дороге.